Reclamaciones

Última actualización: 24 de enero de 2024 a las 1:02 p. m.

Presentación de reclamos y coordinación de beneficios

¿A dónde deben enviar los proveedores del plan sus reclamos?

Dirección postal para reclamaciones en papel:
Ruta de elección de salud de BCBSAZ
A la atención de: Servicios de reembolso
PO Box 52033
Phoenix, AZ 85072-2033

¿Qué es el número de identificación del pagador de BCBSAZ Health Choice Pathway?

Nuestro número de identificación de pagador es 62180.

Qué número de ID de proveedor debe usarse en el formulario de reclamo para BCBSAZ Health Choice Pathway

Los proveedores pueden usar su número de Medicare / UPIN en la casilla 33 o continuar usando la identificación de proveedor de AHCCCS como se usa actualmente al facturar a Health Choice.

A partir del 1 de enero de 2007, Health Choice permitirá la opción de presentar reclamaciones utilizando el Identificador de proveedor nacional (NPI); sin embargo, a partir del 23 de mayo de 2007, todas las reclamaciones deben presentarse con el NPI. Más información sobre NPI está disponible en línea en Centro de servicios de Medicare y Medicaid.

Los proveedores actualmente contratados con Health Choice pueden enviar por correo o fax una notificación por escrito de su número de NPI a los Servicios de la red.

Ruta de elección de salud de BCBSAZ
Atención: Servicios de red HCP
8220 N. 23 Ave. 
Phoenix, AZ 85021

¿Cómo puedo verificar el estado de las reclamaciones o la consulta de reclamaciones?

Los proveedores pueden visitar el sitio web de BCBSAZ Health Choice Pathway para revisar las reclamaciones y verificar la elegibilidad de los miembros. Los proveedores deben registrarse previamente en línea antes de tener acceso a esta información confidencial. Una vez que se haya registrado, solo podrá ver la información de reclamo de su miembro. Si tiene dificultades para registrarse, puede consultar el tutorial de inicio de sesión.

Los proveedores también pueden llamar al Servicio de Atención al Cliente de Reclamos de BCBSAZ Health Choice Pathway o a Servicios para Miembros para conocer la elegibilidad al 1-800-656-8991, TTY 711, De 8:8 a. M. A 7:XNUMX p. M., Los XNUMX días de la semana.

¿Quién es el pagador principal: BCBSAZ Health Choice Pathway o Health Choice Arizona?

BCBSAZ Health Choice Pathway (Medicare) es el pagador principal y envía el encuentro directamente a Health Choice Arizona (Medicaid) para el procesamiento del pago secundario. Los proveedores no tienen que presentar dos reclamaciones a cada Plan. Sin embargo, los proveedores recibirán dos explicaciones de beneficios (EOB), una EOB reflejará lo permitido por Medicare y la segunda EOB mostrará el procesamiento de cualquier cantidad secundaria bajo el programa Medicaid (AHCCCS). Si Health Choice Arizona no es el pagador secundario, el proveedor debe enviar la EOB principal al pagador secundario.

Cuentas por cobrar del proveedor

Health Choice no concilia las cuentas por cobrar de los consultorios de los proveedores. Es responsabilidad de la oficina del proveedor asegurarse de que los pagos se registren correctamente y que los reclamos se vuelvan a presentar con la información adecuada/solicitada de manera oportuna. Se adjunta un glosario de denegación de BCBSAZ Health Choice Pathway para ayudarlo a conciliar sus cuentas por cobrar.

Presentación oportuna:

Oportunidad	NO CONTRATADO	CONTRATADO
Envíos de reclamaciones	12 meses desde DOS (fin)	6 meses desde DOS (fin)
Reenvío de reclamaciones	12 meses desde DOS (fin)	18 meses desde DOS (fin)
Disputa	120 días a partir de la fecha de determinación del reclamo	18 meses desde DOS (fin)
Disputa de segundo nivel	El plan de salud se reenvía a IRE	60 días después de la decisión OR 18 meses desde DOS (fin)

Recursos del proveedor

Cambiar la guía de recursos para clientes de atención médica 
Listas de tarifas de pago por servicio de AHCCCS

Resolución de problemas de reclamos para proveedores de BCBSAZ Health Choice Pathway.

BCBSAZ Health Choice Pathway desea ayudarlo a resolver sus problemas de reclamos.

Si es un proveedor contratado de BCBSAZ Health Choice Pathway:

Si se rechaza un reclamo o no está de acuerdo con un pago:
Llame a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al +1 (800) 656-8991. El Representante de Servicios para Miembros (MSR) revisará el asunto del reclamo con usted y le enviará una hoja de referencia si se requiere un ajuste. Esta derivación se enviará al líder del equipo de reclamos de la ruta de elección de salud de BCBSAZ para su investigación y determinación.

El reclamo en cuestión debe ser oportuno (1 año a partir de la fecha del servicio o 60 días a partir de la fecha de la última acción adversa).

Si el reclamo se paga correctamente y no es necesario ningún ajuste, se ingresará una nueva línea con el mismo número de reclamo y se ingresará una nota detallando los hallazgos de la investigación.

Si el reclamo se paga / procesa incorrectamente, se agregará una línea ajustada por cada línea de reclamo que se pague incorrectamente. Se agregará una nota a la reclamación que detalla el ajuste e indica si se realizará un pago adicional o si se necesita la recuperación de un pago en exceso.

Si necesita que el ajustador le devuelva la llamada con respecto a la determinación, haga la solicitud cuando hable con el Representante de Servicios para Miembros.

Si NO es un proveedor contratado de BCBSAZ Health Choice Pathway:

Los proveedores no contratados pueden presentar una apelación estándar para un reclamo denegado solo si completa una Declaración de exención de responsabilidad (WOL), que establece que no facturará a nuestro miembro independientemente del resultado de la apelación. La Declaración WOL está disponible en nuestro sitio web o llamando a BCBSAZ Health Choice Pathway al +1 (800) 656-8991. Las reclamaciones corregidas no deben presentarse como apelación. Se consideran un reclamo nuevo y deben enviarse al Departamento de Servicios de Reembolso para una Determinación de Organización Inicial.

Los nuevos reclamos deben enviarse por correo a:
Ruta de elección de salud de BCBSAZ
A la atención de: Servicios de reembolso
PO Box 52033
Phoenix, AZ 85072-2033

Se puede presentar una apelación estándar para solicitudes de pago mediante los siguientes pasos.

• Un proveedor puede solicitar una reconsideración estándar presentando una solicitud por escrito y firmada ante BCBSAZ Health Choice Pathway dentro de los 60 días calendario a partir de la fecha de la denegación. Esta solicitud debe ir acompañada de una declaración de WOL, el nombre del miembro, la información que identifique qué denegación se está apelando y la información de contacto del apelante. Si no se proporciona la declaración WOL, BCBSAZ Health Choice Pathway hará todo lo posible para obtenerla. Si la Declaración WOL no se recibe dentro de los 60 días calendario, la solicitud de reconsideración se enviará a la Entidad de revisión independiente (IRE) con una solicitud de desestimación.
• BCBSAZ Health Choice Pathway enviará una carta de acuse de recibo al proveedor no contratado dentro de los 5 días calendario posteriores a la recepción.
  

  Envíe solicitudes a:

  Ruta de elección de salud de BCBSAZ
  Attn: Apelaciones de proveedores
  PO Box 52033
  Phoenix, AZ 85072-2033

• Una vez que se recibe y registra la solicitud de reconsideración acelerada o estándar, es posible que se comuniquen con usted para proporcionar información adicional a fin de revisar el caso. BCBSAZ Health Choice Pathway debe comunicarse con usted dentro de las 24 horas posteriores a la solicitud inicial para una reconsideración acelerada si se necesita información adicional.
• BCBSAZ Health Choice Pathway tomará su determinación de reconsideración tan pronto como lo requiera la condición de salud del afiliado, pero a más tardar 72 horas (o hasta 17 días con una extensión) después de la solicitud de reconsideración acelerada, a más tardar 30 días calendario a partir de la fecha en que recibió la solicitud de reconsideración estándar previa al servicio y a más tardar 60 días calendario a partir de la fecha en que recibió la solicitud de reconsideración estándar de pago.
• Si necesita que el ajustador le devuelva la llamada con respecto a la determinación, indíquelo cuando hable con Servicios para Miembros para que pueda anotarse en la remisión.
• Si después de la reconsideración, BCBSAZ Health Choice Pathway anula su determinación adversa de la organización que deniega una solicitud de pago, entonces BCBSAZ Health Choice Pathway emitirá su determinación reconsiderada y enviará un pago por el servicio a más tardar 60 días calendario a partir de la fecha en que recibió la solicitud de pago. una reconsideración estándar.
• Si BCBSAZ Health Choice Pathway afirma, en su totalidad o en parte, su determinación de organización adversa, se le notificará por escrito y se preparará y enviará un archivo de caso a la Entidad de revisión independiente (IRE) contratada por CMS.
• Si la IRE revoca la determinación original, el pago se realizará dentro de los 30 días calendario a partir de la fecha en que BCBSAZ Health Choice Pathway reciba el aviso de revocación.
• Si la IRE confirma la determinación original y la cantidad restante en controversia cumple con el requisito de umbral apropiado ($ 160.00 en 2018), entonces el proveedor o beneficiario tiene derecho a una audiencia ante un juez de derecho administrativo (ALJ).

La Solicitud de audiencia debe realizarse por escrito y debe presentarse ante la entidad especificada en el aviso de reconsideración de la IRE dentro de los 60 días posteriores a la recepción de la determinación adversa.

Obtener un Identificador de proveedor nacional (NPI)

Es responsabilidad de cada proveedor asegurarse de que se obtenga un NPI si se requiere que el proveedor lo haga. Si no estás seguro, es hora de investigar.

Los proveedores de atención médica pueden solicitar los Identificadores Nacionales de Proveedores (NPI) de una de estas tres maneras:

1. Para el procesamiento de solicitudes más eficiente y los recibos más rápidos de NPI, los proveedores de atención médica deben considerar usar el proceso de solicitud de NPI basado en la web. Pueden iniciar sesión El Plan Nacional y el Sistema de Enumeración de Proveedores (NPPES) y aplicar en línea.
2. Los proveedores de atención médica pueden aceptar que una organización de Intercambio electrónico de archivos (EFI) envíe los datos de la solicitud en su nombre (es decir, a través de un proceso de enumeración masiva)
3. Es posible que los proveedores de atención médica deseen obtener una copia impresa del formulario de solicitud/actualización de NPI (CMS-10144) y enviar por correo la solicitud completa y firmada al Enumerador de NPI ubicado en Fargo, ND, donde el personal y el Enumerador de NPI ingresarán los datos de la solicitud. en NPPES.

El formulario estará disponible solo previa solicitud a través del Enumerador NPI. Los proveedores de atención médica que deseen obtener una copia de este formulario deben comunicarse con el Enumerador NPI de cualquiera de estas formas:

Teléfono: 1-800-465-3203 Los usuarios de TTY/TTD deben llamar al 711
E-mail: servicioalcliente@npienumerator.com
Correo: NPI Enumerator PO Box 6059 Fargo, ND 58108-6059