Información sobre medicamentos recetados

Farmacia de servicio por correo CVS Caremark

Como un servicio de valor agregado para nuestros miembros, BCBSAZ Health Choice Pathway ofrece a los miembros la opción de pedir sus recetas por correo. Si toma medicamentos recetados con regularidad para las alergias, la presión arterial alta, la diabetes, la artritis u otras afecciones crónicas, considere la posibilidad de recibirlos a domicilio. Es un servicio disponible sin costo adicional para usted.

Cuando solicita medicamentos recetados a través de CVS Caremark, puede solicitar un suministro de hasta 100 días de la mayoría de los medicamentos. 

Generalmente, se necesitan 14 días para procesar su pedido y enviárselo. Sin embargo, a veces su pedido por correo puede retrasarse. Si por alguna razón su pedido no se puede entregar dentro de los 14 días, es posible que un representante de la farmacia se comunique con usted.

Beneficios de la entrega a domicilio

• Puede omitir el viaje a una farmacia participante: sus recetas se entregan directamente en su hogar.
• No tiene que pagar por la entrega a domicilio: el envío estándar de sus recetas es gratuito.
• Solo necesita solicitar resurtidos una vez cada tres meses; obtiene un suministro de hasta 100 días de su medicamento con cada pedido. (** excepto opioides)
• Puede hablar con un farmacéutico en cualquier momento, de día o de noche; la farmacia nunca cierra.
• Puede solicitar resurtidos desde su casa: por teléfono, fax, correo o Internet. Para pedir una recarga por correo, haga clic aquí. 
• Puede acceder al portal web para miembros de Caremark en https://www.caremark.com/

Para obtener más información sobre cómo recibir sus recetas médicas en su hogar desde la farmacia, llame a Servicios para Miembros al 1-800 656--8991, TTY:  711, De 8:8 a. M. A 7:XNUMX p. M., Los XNUMX días de la semana. O puede enviar un correo electrónico a Servicios para Miembros al HCHComments@azblue.com.

¿Qué sucede si BCBSAZ Health Choice Pathway niega la cobertura de un medicamento recetado?

¿Qué es una determinación de cobertura?

Siempre que solicite un beneficio de medicamentos recetados de la Parte D, el primer paso se denomina solicitar una determinación de cobertura. Cuando tomamos una determinación de cobertura, tomamos la decisión de proporcionar o pagar un medicamento de la Parte D y cuál es su parte del costo del medicamento.

Las determinaciones de cobertura incluyen solicitudes de excepciones. Tiene derecho a solicitarnos una excepción si cree que necesita un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos (formulario) o cree que debería obtener un medicamento con un copago más bajo. Si solicita una excepción, su médico debe proporcionar una declaración que respalde su solicitud.

Debe comunicarse con nosotros si desea solicitar una determinación de cobertura (incluida una excepción). No puede solicitar una apelación si no hemos emitido una determinación de cobertura.

¿Qué es una apelación?

Una apelación es cualquiera de los procedimientos que tratan con la revisión de una determinación de cobertura desfavorable. Presentaría una apelación si desea que reconsideremos y cambiemos una decisión que hemos tomado sobre qué beneficios de medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos para usted o qué pagaremos por un medicamento recetado.

Para obtener una explicación detallada del procedimiento de quejas y reclamos de BCBSAZ Health Choice Pathway; cómo solicitar una determinación de cobertura; y cómo obtener más información sobre los procedimientos de apelación y los procesos de excepción de la Parte D, consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de Cobertura de BCBSAZ Health Choice Pathway, o haga clic en los enlaces en la parte superior de la página.

Qué hacer si tiene quejas

Le recomendamos que nos informe de inmediato si tiene preguntas, inquietudes o problemas relacionados con su cobertura de medicamentos recetados.

La ley federal garantiza su derecho a presentar quejas si tiene inquietudes o problemas con cualquier parte de su atención como miembro del plan. El programa Medicare ha ayudado a establecer las reglas sobre lo que debe hacer para presentar una queja y lo que debemos hacer cuando recibimos una queja. Si presenta una queja, debemos ser justos en la forma en que la manejamos. No se le puede dar de baja de BCBSAZ Health Choice Pathway ni penalizarlo de ninguna manera si presenta una queja.

Una queja se manejará como una queja, determinación de cobertura o apelación, según el tema de la queja.
A continuación, se incluye una breve explicación de las quejas, las determinaciones de cobertura y las apelaciones.

Para obtener información detallada sobre estos procesos y cómo presentar una queja, determinación de cobertura y / o apelación, visite el Capítulo 9 de Evidencia de Cobertura.

¿Qué es una queja?

Una queja es cualquier queja que no sea una que involucre una determinación de cobertura. Presentaría una queja si tiene algún tipo de problema con BCBSAZ Health Choice Pathway o con una de las farmacias de nuestra red que no esté relacionado con la cobertura de un medicamento recetado.

Por ejemplo, presentaría una queja si tiene un problema con cosas como los tiempos de espera cuando surte una receta, la forma en que su farmacéutico de la red u otras personas se comportan, poder comunicarse con alguien por teléfono u obtener la información que necesita, o el limpieza o condición de una farmacia de la red.

¿Cómo solicito una excepción al formulario de ruta de elección de salud de BCBSAZ?

Puede pedirle a BCBSAZ Health Choice Pathway que haga una excepción a nuestras reglas de cobertura. Hay varios tipos de excepciones que puede pedirnos que hagamos.

• Puede solicitarnos que cubramos su medicamento incluso si no está en nuestro formulario.
• Puede pedirnos que renunciemos a las restricciones o límites de cobertura de su medicamento. Por ejemplo, para ciertos medicamentos, BCBSAZ Health Choice Pathway limita la cantidad del medicamento que cubriremos. Si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedirnos que renunciemos al límite y cubramos más.

Si solicita una excepción, su médico u otras personas que recetan deben darnos las razones médicas de la excepción del medicamento que está solicitando. Su médico puede llamar, enviar por correo o enviar por fax el estado de cuenta a nuestro plan, o enviarlo en línea. Si la declaración se recibe por teléfono y el plan necesita más información por escrito para respaldar la solicitud, es posible que le pidamos a su médico que presente información adicional antes de tomar una decisión. 

La declaración se puede enviar por fax o por correo a:

Ruta de elección de salud de BCBSAZ
A la atención de: Solicitudes de autorización previa de farmacia
8220 N. Avenida 23
Phoenix, AZ 85021
Fax: +1 (877) 424-5690

Las solicitudes de excepción pueden enviarse en línea a https://HealthChoice.PromptPA.com. (**Nota: al hacer clic en este enlace, abandona el sitio web de BCBSAZ Health Choice Pathway)

Autorizaciones previas

Para ciertos medicamentos, usted o su médico deben obtener la aprobación previa de BCBSAZ Health Choice Pathway antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted. Esto se llama autorización previa. A veces se requiere la aprobación del plan para que podamos estar seguros de que su medicamento está cubierto por Medicare. A veces, el requisito de obtener la aprobación por adelantado ayuda a guiar el uso apropiado de ciertos medicamentos. Si no se obtiene la aprobación previa, es posible que su medicamento no esté cubierto. Los medicamentos que requieren aprobación previa se pueden identificar en su Formulario de ruta de elección de salud de BCBSAZ. Esos son los medicamentos con el símbolo “PA” en la columna Restricciones.

Determinaciones de cobertura

Si desea que BCBSAZ Health Choice Pathway tome una decisión sobre un medicamento de la Parte D, como una excepción al formulario, usted, su médico o su representante designado pueden solicitar una determinación de cobertura del plan por teléfono, fax o correo. o en línea. Puede optar por completar el formulario de Solicitud de determinación de cobertura que se encuentra a continuación o puede enviar su solicitud en otro formato. Cuando BCBSAZ Health Choice Pathway toma una determinación de cobertura, tomamos la decisión de proporcionar o pagar un medicamento de la Parte D o no. La decisión de un farmacéutico dispensador de no surtir una receta no se considera una denegación por parte de BCBSAZ Health Choice Pathway.

Las determinaciones de cobertura incluyen:

• Autorizaciones previas de BCBSAZ Health Choice Pathway antes de que una farmacia pueda dispensar ciertos medicamentos,
• Límites establecidos por BCBSAZ Health Choice Pathway sobre la cantidad (cantidad) de ciertos medicamentos que se pueden dispensar,
• Una decisión de pagar un reclamo por un medicamento que pagó,
• Una decisión sobre si un medicamento recetado es médicamente necesario, apropiado o se usa para una indicación aprobada por la FDA, y
• Una solicitud de una “excepción” al formulario como se discutió anteriormente.

Usted, su representante autorizado o su médico que prescribe pueden solicitar una determinación de cobertura. La mayoría de las decisiones se toman dentro de las 72 horas a menos que su salud esté en peligro y se solicite una decisión por la vía rápida. Las decisiones aceleradas se toman dentro de las 24 horas posteriores a la solicitud, cuando el médico que receta ha proporcionado la información clínica necesaria para su revisión.

Para solicitar una determinación de cobertura, llame al 1-800 656--8991, TTY 711, De 8:8 a. M. A 7:XNUMX p. M., Los XNUMX días de la semana.

También tiene la opción de enviar su solicitud por escrito o en línea. Puede enviar por correo o fax su solicitud por escrito para una determinación de cobertura a:

Ruta de elección de salud de BCBSAZ
A la atención de: Solicitudes de autorización previa de farmacia
8220 N. Avenida 23
Phoenix, AZ 85021
Fax: +1 (877) 424-5690

Las solicitudes pueden enviarse en línea en https://HealthChoice.PromptPA.com. (**Nota: al hacer clic en este enlace, abandona el sitio web de BCBSAZ Health Choice Pathway)

Si se niega la cobertura, se le notificará y recibirá una explicación por escrito con un aviso de derechos de apelación.

Redeterminaciones

Si denegamos parte o la totalidad de la Determinación de cobertura y desea que reconsideremos y cambiemos una decisión que hemos tomado sobre qué beneficios de medicamentos recetados de la Parte D están cubiertos para usted o qué pagaremos por un medicamento recetado, puede solicitarnos que reconsideremos nuestra decisión. Esto se denomina "apelación" o "solicitud de redeterminación".

Nota:
No puede solicitar una redeterminación / apelación si no hemos emitido una determinación de cobertura.

La forma en que presenta su apelación depende de si está solicitando un reembolso por un medicamento de la Parte D que ya recibió y pagó, O la autorización de un beneficio de la Parte D (es decir, un medicamento de la Parte D que aún no ha recibido).

Si su apelación se refiere a una decisión que tomamos sobre la autorización de un beneficio de la Parte D que aún no ha recibido, usted y / o su médico primero deberán decidir si necesita una redeterminación estándar o rápida. Los procedimientos para decidir sobre una redeterminación estándar o rápida son los mismos que los descritos para una determinación de cobertura estándar o rápida.

Tenga la seguridad de que cuando recibimos su solicitud para reconsiderar la Determinación de cobertura, la enviamos a los profesionales de la salud de nuestra organización que no participaron en la determinación de cobertura original. Esto ayuda a garantizar que le demos a su solicitud un aspecto renovado.

Cómo solicitar una redeterminación

Debe presentar su solicitud de redeterminación (apelación) a BCBSAZ Health Choice Pathway dentro de los 60 días calendario a partir de la notificación de denegación de la determinación de cobertura inicial. Las solicitudes, estándar o aceleradas, pueden hacerse oralmente o por escrito. Puede optar por completar el formulario de Redeterminación que se encuentra a continuación o puede enviar su solicitud firmada en otro formato.

Para solicitar una redeterminación acelerada, llame al 1-800 656--8991, TTY 711, De 8:8 a. M. A 7:XNUMX p. M., Los XNUMX días de la semana.

Un afiliado, el representante designado o el médico que receta pueden usar el formulario a continuación para solicitar una determinación de cobertura o una solicitud de redeterminación del plan.

Formulario de solicitud de determinación de cobertura
Solicitud de determinacion de cobertura de medicamentos con receta

Formulario de solicitud de redeterminación
Solicitud de redeterminación de la denegación de medicamentos con receta de Medicare

También tiene la opción de enviar su solicitud por escrito o en línea. Puede enviar por correo o fax su solicitud por escrito para una redeterminación a:

Ruta de elección de salud de BCBSAZ
A la atención de: Solicitudes de autorización previa de farmacia
8220 N. Avenida 23
Phoenix, AZ 85021
Fax: +1 (877) 424-5690

Las solicitudes también se pueden enviar en línea a https://HealthChoice.PromptPA.com. (**Nota: al hacer clic en este enlace, abandona el sitio web de BCBSAZ Health Choice Pathway)

La cobertura de medicamentos recetados de Medicare y sus derechos

Tiene derecho a obtener una explicación por escrito de BCBSAZ Health Choice Pathway si:

• Su médico o farmacéutico le informa que BCBSAZ Health Choice Pathway no cubrirá un medicamento recetado en la cantidad o forma prescrita por su médico.
• Se le solicita que pague un monto de costo compartido diferente al que cree que debe pagar por un medicamento recetado.

La explicación por escrito de BCBSAZ Health Choice Pathway le dará las razones específicas por las que el medicamento recetado no está cubierto y le explicará cómo solicitar una apelación si no está de acuerdo con la decisión del plan de medicamentos.

También tiene derecho a solicitar una excepción a BCBSAZ Health Choice Pathway si:

• Cree que necesita un medicamento que no está en la lista de medicamentos cubiertos de su plan de medicamentos. La lista de medicamentos cubiertos se denomina "formulario"; o
  Cree que debería obtener un medicamento que necesita a un costo compartido menor.

Qué necesitas hacer:

• Comuníquese con BCBSAZ Health Choice Pathway para solicitar una explicación por escrito sobre por qué una receta no está cubierta, o para solicitar una excepción si cree que necesita un medicamento que no está en el formulario de su plan de medicamentos o cree que debería obtener un medicamento que necesita en una cantidad más baja de costos compartidos.
• Consulte el Resumen de beneficios que recibió de BCBSAZ Health Choice Pathway o llame a Servicios para miembros al 1-800 656--8991, TTY 711, De 8:8 a. M. A 7:XNUMX p. M., Los XNUMX días de la semana.
• Cuando se comunique con BCBSAZ Health Choice Pathway, esté listo para decirles:
  • El nombre de los medicamentos recetados que cree que necesita.
  • El nombre de la farmacia o el médico que le dijo que los medicamentos recetados no están cubiertos.

La fecha en que le informaron que los medicamentos recetados no están cubiertos.

Puede encontrar información detallada sobre los procesos de quejas y apelaciones en su folleto de Evidencia de Cobertura.

También puede llamar a Servicios para Miembros al 1-800 656--8991, TTY 711, De 8 am a 8 pm, los 7 días de la semana para obtener ayuda con la resolución de problemas relacionados con sus beneficios de la Parte D o si tiene preguntas sobre los procesos o el estado de la apelación.

Política de transición

Política de transición
Política de Transición de la Parte D

Cuando se inscriba en BCBSAZ Health Choice Pathway, es posible que se entere de que no cubrimos un medicamento recetado que estaba tomando antes de inscribirse en nuestro plan. Es posible que pueda obtener un suministro temporal del medicamento que les daría tiempo a usted y a su médico para cambiar a otro medicamento. Esto se llama un relleno de transición.

Si recibe un surtido temporal de un medicamento, le enviaremos una carta en la que se le explicará que el medicamento se surtió durante el proceso de transición. La carta explicará la acción que puede tomar para obtener la aprobación del medicamento o cómo cambiar a otro medicamento del formulario del plan.

Si es un miembro nuevo y está tomando un medicamento de la Parte D que no está en el formulario, o si el medicamento está sujeto a un requisito de administración de utilización (como terapia escalonada, autorización previa o límite de cantidad), cubriremos un medicamento temporal. suministro durante los primeros 90 días de su membresía en BCBSAZ Health Choice Pathway. Este suministro temporal será por un máximo de 31 días y debe surtirse en una farmacia de la red.

Si vive en un centro de atención a largo plazo, cubriremos un suministro temporal durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Le permitiremos volver a surtir su receta hasta que le hayamos proporcionado un suministro de hasta 34 ​​días (a menos que la receta sea menor) durante su período de transición.

Si usted es un miembro existente que estuvo en el plan el año pasado y está tomando un medicamento de la Parte D que se eliminó del formulario, o el medicamento ahora tiene un nuevo requisito de utilización o limitación al comienzo del nuevo año, cubriremos una suministro de su medicamento durante los primeros 90 días del año calendario. Este suministro temporal será por un máximo de 31 días, a menos que la receta esté escrita para menos días. La receta debe surtirse en una farmacia de la red.

También puede ser elegible para recibir un suministro de transición si experimenta un cambio en el nivel de atención. Este es un cambio de un entorno de tratamiento a otro. Ejemplos de cambios en el nivel de atención incluyen:

• Un alta de un hospital a su hogar.
• Cualquiera que haya terminado su estadía en enfermería especializada
• Cualquiera que haya terminado una estadía en un centro de atención a largo plazo y regrese a la comunidad
• Alta de un hospital psiquiátrico.

Es importante que comprenda que el surtido de transición es un suministro temporal de este medicamento. Antes de que finalice este suministro, debe hablar con nuestro Plan y / o su médico sobre si debe cambiar los medicamentos que está tomando actualmente o solicitar una excepción de nuestro Plan para continuar con la cobertura del medicamento. Usted, su representante autorizado o su proveedor pueden solicitar una solicitud de excepción.

Para acceder a información adicional sobre la determinación de cobertura y el proceso de excepción, haga clic aquí.

Si tiene alguna pregunta sobre el proceso de transición o su suministro temporal, puede llamarnos al 1-800 656--8991, TTY 711, De 8 a. M. A 8 p. M., Los 7 días de la semana.

Programa de administración de terapia con medicamentos de BCBSAZ Health Choice Pathway

¿Qué es el programa Medication Therapy Management (MTM)?

El programa MTM está diseñado para mejorar la forma en que los miembros de BCBSAZ Health Choice Pathway toman sus medicamentos. El plan trabaja con médicos y farmacéuticos para garantizar que los miembros obtengan los medicamentos más apropiados desde el punto de vista médico, seguros y rentables.

Los programas MTM pueden ayudar:

- Identificar posibles errores y lagunas en su atención médica;
- Reducir el riesgo de errores de medicación;
- Brindar información actualizada sobre prácticas médicas para ayudarlo a usted y a su médico a decidir el mejor tratamiento;
- Ayudarlo a comprender su afección y sus medicamentos para que pueda desempeñar un papel activo en el manejo de su atención médica.

Generalmente, las personas que están inscritas en un programa MTM toman varios medicamentos, padecen enfermedades crónicas o tienen altos costos de medicamentos.

El programa voluntario es gratuito para todos los miembros de BCBSAZ Health Choice Pathway que cumplan con los requisitos de elegibilidad. No es un beneficio del plan BCBSAZ Health Choice Pathway.

¿Cómo me inscribo y qué sucede en el programa MTM?

Los miembros de BCBSAZ Health Choice Pathway que califiquen para el programa recibirán una carta. Los afiliados también podrían recibir una llamada de un representante del equipo de calidad de ruta de elección de salud de BCBSAZ. 

Los miembros de BCBSAZ Health Choice Pathway inscritos en el programa MTM recibirán una revisión integral de medicamentos (CMR) anual y pueden recibir revisiones específicas de medicamentos durante todo el año. La Revisión integral de medicamentos ayudará a responder preguntas e identificar inquietudes sobre:

• Tus medicamentos recetados
• Medicamentos de venta libre
• Terapias a base de hierbas y suplementos dietéticos.

Se le ofrecerá una Lista personal de medicamentos para ayudarlo a realizar un seguimiento de sus medicamentos y de cualquier problema que se haya discutido durante la Revisión integral de medicamentos.

Si BCBSAZ Health Choice Pathway identifica problemas emergentes o urgentes, se analizarán con el miembro y/o el médico del miembro para tomar medidas inmediatas. 

Esta es una muestra de la Lista de medicamentos personales que forma parte del programa MTM. Si desea una copia en blanco o tiene preguntas, llame a Servicios para Miembros al 1-800 656--8991, TTY 711, De 8 a. M. A 8 p. M., Los 7 días de la semana.

Muestra de lista de medicamentos personales
Lista Personal de Medicamentos

Se le inscribirá durante el año calendario y podrá participar cada año que cumpla con los requisitos de elegibilidad.

¿Cómo se da de baja un miembro?

• Un miembro o un representante designado por un miembro puede cancelar su inscripción en el programa MTM en cualquier momento. Llame a Servicios para Miembros al 1-800 656--8991, TTY 711, De 8 am a 8 pm, los 7 días de la semana para obtener información sobre cómo hacer esto.

* El umbral de desembolso personal es de $ 7,400 para 2023.
** Los límites de recursos que se muestran incluyen $ 1,500 por persona para gastos de entierro.

Tabla de costos compartidos máximos para beneficiarios del LIS para el año fiscal 2024

Nota. —

a. El umbral de desembolso es de $8,000 para 2024. A partir del año calendario 2024, según la sección 1860D-2(b)(4)(A)(i) de la Ley, modificada por la sección 11201(a) de la IRA, no hay costo compartido para los medicamentos cubiertos de la Parte D que superen el umbral de desembolso anual (OOP), según se define en la sección 1860D-2(b)(4)(B) de la Ley, para cualquier beneficiario de la Parte D, incluidos los beneficiarios elegibles de LIS, a partir del año fiscal 2024.

b. Los límites de recursos mostrados incluyen $1,500 por persona para gastos de entierro. Para los beneficiarios que no notificaron a la SSA que esperan usar algunos de sus recursos para gastos de entierro, el límite de recursos aplicable es de $15,510 ($30,950 si están casados).