Quejas, determinaciones de la organización y apelaciones

Última actualización: 6 de diciembre de 2023 a las 12:06 am

Quejas formales y comentarios de los miembros

BCBSAZ Health Choice Pathway (HMO D-SNP) se compromete a mantener altos niveles de satisfacción de los miembros. Nos esforzamos continuamente por mejorar nuestros servicios a través de los comentarios de los miembros.

Alentamos a nuestros miembros que necesiten ayuda para resolver problemas a que llamen a nuestro Departamento de Servicios para Miembros al 1-800 656--8991, TTY 711, De 8:8 a. M. A 7:XNUMX p. M., Los XNUMX días de la semana. 

Otra vía es utilizar el proceso de quejas.

Nota:
Puede presentar una queja verbalmente (por teléfono) llamando a BCBSAZ Health Choice Pathway al +1 (800) 656-8991. O también puede escribir una carta a BCBSAZ Health Choice Pathway y enviarla por correo o fax a:

Ruta de elección de salud de BCBSAZ
A la atención de: Gestión de calidad HCP
8220 N. 23 Ave. 
Phoenix, AZ 85021
Fax: 480-760-4739

Algunos ejemplos de situaciones en las que presentaría una queja:

• La calidad de los servicios que recibe
• Tiempos de espera de la oficina
• Comportamiento del médico
• Adecuación de las instalaciones
• Problemas de cancelación involuntaria de la inscripción
• Cualquier otra área de insatisfacción que no incluya decisiones de cobertura.

O puede presentar una queja acelerada (24 horas) cuando no esté de acuerdo con la decisión de BCBSAZ Health Choice Pathway para:

• Extienda el plazo para tomar una decisión inicial o una apelación (también llamada reconsideración).
• Una negativa a conceder su solicitud de una decisión inicial rápida (una decisión inicial rápida es una decisión en 24 horas para medicamentos de la Parte D O una decisión en 72 horas para servicios o suministros médicos que aún no ha recibido); OR
• Negarse a conceder su solicitud de apelación rápida (72 horas).

Si su queja es sobre una decisión con respecto a la denegación de servicios o pago, deberá presentar una apelación. Consulte su Evidencia de Cobertura (EOC) para obtener instrucciones detalladas sobre cómo presentar una apelación o llame a Servicios para Miembros de BCBSAZ Health Choice Pathway al 1-800 656--8991, TTY 711, De 8:8 a. M. A 7:XNUMX p. M., Los XNUMX días de la semana.

Si tiene alguna pregunta sobre la información o los procedimientos anteriores, llame a BCBSAZ Health Choice Pathway al 1-800 656--8991, TTY 711, De 8:8 a. M. A 7:XNUMX p. M., Los XNUMX días de la semana. O puede enviarnos un correo electrónico a HCHComments@azblue.com.

Determinaciones organizativas

Una determinación de la organización es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Consulte el Capítulo 9 de su Evidencia de cobertura para obtener detalles completos sobre este proceso. Hacemos una determinación de organización cada vez que decidimos qué está cubierto para usted y cuánto pagamos. Usted o su médico pueden comunicarse con nosotros y solicitar una determinación de la organización si su médico no está seguro de si cubriremos un servicio médico en particular o se niega a brindarle la atención médica que usted cree que necesita.

BCBSAZ Health Choice Pathway se compromete a brindar atención de alta calidad a nuestros miembros.

• Revisamos todas las solicitudes de servicios utilizando datos médicos basados ​​en evidencia
• Nuestras decisiones se basan en la idoneidad de la atención y la necesidad médica.

Proveedores u otros profesionales de la salud no son recompensados ​​financieramente en base a la denegación de atención o por limitar los servicios.
Si tiene alguna pregunta o inquietud acerca de los servicios cubiertos, comuníquese con Servicios para miembros para obtener ayuda.

Cuando le comuniquemos nuestra decisión, utilizaremos los plazos "estándar" a menos que hayamos acordado utilizar los plazos "rápidos". Una determinación estándar de la organización significa que le daremos una respuesta dentro de los 14 días calendario posteriores a la recepción de su solicitud. Si su salud lo requiere, pídanos que le demos una determinación de organización “rápida”, que es una determinación de organización acelerada. Una determinación de organización acelerada significa que le responderemos dentro de las 72 horas. Puede obtener una determinación de organización acelerada:

• si solicita cobertura para la atención médica que aún no ha recibido.
• si el uso de los plazos estándar puede causar un daño grave a su salud o dañar su capacidad para funcionar.

Si solicita una determinación de organización acelerada por su cuenta, sin el apoyo de su médico, decidiremos si su salud lo requiere, lo que puede requerir que se comunique con su médico.

Cómo solicitar una determinación de la atención médica que desea

Comience por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para solicitarnos que autoricemos o proporcionemos cobertura para la atención médica que desea. Usted, su médico o su representante pueden hacer esto.

• LLAME AL 1-800-656-8991 - Las llamadas a este número son gratis. El horario de atención es de 8 am a 8 pm, los 7 días de la semana.
• Teléfono: 711 - Este número requiere un equipo telefónico especial y es solo para personas que tienen dificultades para oír o hablar. Las llamadas a este número son gratis. El horario de atención es de 8 am a 8 pm, los 7 días de la semana.
• FAX – +1 (877) 424-5680
• ESCRIBIR:

Ruta de elección de salud de BCBSAZ
Atención: Autorización previa de HCP
8220 N. 23 Ave. 
Phoenix, AZ 85021
Fax: 480-760-4739

Proceso de apelaciones

Una “apelación” es el tipo de queja que presenta cuando desea que reconsideremos y cambiemos una decisión que hemos tomado sobre qué servicios o beneficios médicos están cubiertos para usted o qué pagaremos por un servicio o beneficio médico.

Puede pedirnos una decisión inicial o puede designar a alguien para que lo haga por usted; esta persona sería su representante autorizado. Para obtener más información sobre los representantes autorizados, consulte su Evidencia de cobertura de BCBSAZ Health Choice Pathway.

Hay seis pasos posibles que puede tomar para presentar quejas relacionadas con su cobertura médica o con el pago de su atención médica.

En cada paso, se considera su solicitud y se toma una decisión. La decisión puede ser parcial o totalmente a su favor o puede ser negada por completo. Si no está satisfecho con la decisión, puede haber otro paso que pueda tomar para obtener una revisión adicional de su solicitud. Si puede dar el siguiente paso puede depender del valor en dólares de la atención médica involucrada u otros factores.

Si no está satisfecho con la decisión en cualquier paso del proceso, es posible que pueda dar otro paso si desea continuar solicitando la atención o el pago.

• En los pasos 1 y 2, nos envía su solicitud directamente. Lo revisamos y le damos nuestra decisión inicial. Si nuestra decisión inicial es rechazar su solicitud, puede continuar con el Paso 2 donde apelar esta decisión inicial.
• En los Pasos 3 a 6, su apelación va fuera de BCBSAZ Health Choice Pathway, donde las personas que no están conectadas con nosotros toman las decisiones sobre su solicitud. Para mantener la revisión independiente e imparcial, quienes revisan la solicitud y toman la decisión en los Pasos 3 a 6 son parte (o están conectados de alguna manera) con el programa de Medicare o el sistema judicial federal.

Decisiones estándar frente a decisiones rápidas sobre la atención médica

Una decisión sobre si BCBSAZ Health Choice Pathway cubrirá la atención médica puede ser una decisión estándar que generalmente se toma dentro de los 14 días o puede ser una decisión rápida que generalmente se toma dentro de las 72 horas.

Puede solicitar una decisión rápida solo si usted o cualquier médico cree que esperar una decisión estándar podría dañar gravemente su salud o su capacidad para funcionar. Las decisiones rápidas se aplican solo a las solicitudes de atención médica y no puede obtener una decisión rápida sobre las solicitudes de pago por la atención que ya recibió.

Si no ha recibido una notificación por escrito dentro de los 5 a 7 días hábiles posteriores al plazo de 72 horas, puede presentar una audiencia estatal imparcial mediante el proceso especificado en esta sección.

Apelación de beneficios de medicamentos recetados

Si desea disputar una decisión con respecto a su beneficio de Medicamentos con receta, hay un proceso separado llamado "Redeterminación de cobertura". Consulte su Evidencia de Cobertura de BCBSAZ Health Choice Pathway.

Cómo presentar una apelación

Si solicita una Decisión estándar, tiene derecho a iniciar una apelación verbalmente por teléfono al 1-800 656--8991, TTY 711, De 8:8 a. M. A 7:XNUMX p. M., Los XNUMX días de la semana. Usted o su representante autorizado también pueden enviar su apelación por escrito a:

Ruta de elección de salud de BCBSAZ
A la atención de: Apelaciones de HC
8220 N. 23 Ave. 
Phoenix, AZ 85021

Para obtener más información sobre cómo presentar una apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1 de su Evidencia de Cobertura.

Si solicita una decisión rápida, usted, cualquier médico o su representante autorizado pueden hacerlo verbalmente por teléfono llamando al 1-800 656--8991, TTY 711, De 8:8 a. M. A 7:XNUMX p. M., Los XNUMX días de la semana.

Nota:
Usted, cualquier médico o su representante autorizado deben tener disponible toda la documentación necesaria para respaldar su solicitud de una decisión rápida.

Audiencia estatal imparcial

Si no le gusta la decisión de apelación tomada por BCBSAZ Health Choice Pathway, tiene derecho a solicitar una audiencia. Esto se llama audiencia estatal imparcial. La información sobre cómo solicitar una audiencia estatal imparcial se incluirá en la carta de Aviso de resolución de apelación (o Aviso de resolución de apelación acelerada). El proceso de audiencia imparcial estatal ofrece la oportunidad de que un juez de derecho administrativo escuche su solicitud. Debe solicitar la audiencia imparcial estatal por escrito. Tiene 120 días a partir de la fecha en que recibe la carta de Aviso de resolución de apelación (o Aviso de resolución de apelación acelerada) para solicitar una audiencia estatal imparcial.

Para solicitar una audiencia estatal imparcial por escrito, envíe una carta a:

Elección de salud de BCBSAZ
A la atención de: Apelaciones de miembros de HC
8220 N. 23 Ave.
Phoenix, AZ 85021

Nombramiento de representante

Si desea designar a una persona para que presente una queja o solicite una apelación en su nombre, usted y la persona que acepta la cita deben completar este formulario. Envíe el formulario completo con la solicitud de reclamo o apelación.
Si tiene más preguntas sobre la designación de alguien para que hable o tome decisiones de atención médica en su nombre, comuníquese con Servicios para Miembros de BCBSAZ Health Choice Pathway al 1-800 656--8991, TTY 711, De 8:8 a. M. A 7:XNUMX p. M., Los XNUMX días de la semana.